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Leistungen bei Pflegebedürftigkeit
Seit 01.01.2017 gelten diejenigen Menschen als pflegebedürftig, deren Selbstständigkeit und deren Fähigkeiten im Alltag beeinträchtigt sind und die deswegen bei gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen auf Dauer – voraussichtlich aber für mindestens sechs Monate – in erheblichem Maße Hilfe benötigen. Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung haben nur Personen, deren Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen festgestellt worden ist.
Privatversicherte können sich an die Pflegeberatung „Compass“ wenden unter der Telefonnummer 0800 101 88 00. Die Begutachtung erfolgt dann durch die Firma Medic proof.
Ob und in welcher Höhe die Pflegeversicherung Leistungen für Pflegebedürftige übernehmen kann, hängt davon ab, ob und wenn ja in welchen Pflegegrad er eingestuft wird. Das macht ein Gutachter des Medizinischen Dienstes bzw. ein Gutachter der privaten Pflegeversicherung. Er prüft in sechs Bereichen (Modulen), wie selbstständig eine Person (noch) ist und wobei sie Hilfe benötigt:
1. Mobilität (Bewegung)
2. Geistige und kommunikative Fähigkeiten (sprechen, verstehen, orientieren)
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (ängstlich, aggressiv, resigniert, abwehrend, ….)
4. Selbstversorgung (Körper pflegen, ankleiden, essen, trinken, …)
5. Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung (Medikamente einnehmen, Arzt aufsuchen, …)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt (Tagesablauf planen und gestalten, Freunde treffen, …)
Jedem Modul werden unter Berücksichtigung der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten die gesetzlich festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet.
Die Punktwerte der Module werden wie folgt gewichtet:
• Modul 1 – Mobilität mit 10 Prozent,
• Module 2 und 3 – kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
• Modul 4 – Selbstversorgung mit 40 Prozent,
• Modul 5 – Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
• Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module werden Gesamtpunkte gebildet.
Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
